Причины

Посттравматическое стрессовое расстройство относится к психическим нарушениям с многоуровневым, полиэтиологичным механизмом формирования. В основе расстройства лежит воздействие экстремальных или субъективно невыносимых событий, выходящих за пределы обычного жизненного опыта. К основным пусковым факторам относят:

• участие в военных конфликтах, боевых действиях;
• дорожно-транспортные происшествия с угрозой жизни или тяжелыми травмами;
• массовые аварии;
• природные и техногенные катастрофы;
• террористические акты, сопровождающиеся ощущением утраты контроля, непосредственной опасности для жизни.

ПТСР развивается не только после глобальных катастроф и чрезвычайных ситуаций. Существенную роль играют психотравмы, которые не всегда массовые, но обладают высокой личностной значимостью для пациента. К таким ситуациям относятся сообщение о тяжелом или неизлечимом заболевании, длительное лечение с выраженными физическими, эмоциональными нагрузками, а также переживание болезни или утраты близкого. Для психики такие события часто становятся источником хронического стресса, сопоставимого по интенсивности с экстремальными факторами.

Отдельную группу причин составляют события, связанные с насилием и прямой угрозой жизни:

• смерть близкого, в том числе ребенка;
• сексуальное насилие;
• вооруженные нападения, ограбления;
• захват в заложники, попытки убийства, пытки;
• систематическое домашнее насилие, физические избиения.

Эти травмы характеризуются выраженным разрушением базового чувства безопасности, что значительно увеличивает риск формирования стойких посттравматических нарушений.

Характер течения ПТСР зависит от продолжительности и повторяемости травмирующего воздействия. При единичном эпизоде, например после стихийного бедствия или аварии, симптоматика может носить ограниченный во времени характер, проявляться однократно либо кратковременными эпизодами. В случаях, связанных с криминальными ситуациями или умышленным насилием, расстройство чаще приобретает рецидивирующее течение с периодическим возвращением симптомов на фоне внешних или внутренних триггеров.

Если психотравмирующее воздействие имело длительный характер – хроническое тяжелое заболевание, продолжительное удержание в заложниках, длительное пребывание в условиях угрозы жизни, – посттравматическое стрессовое расстройство формируется как затяжное или хроническое состояние. Пациента сопровождают навязчивые воспоминания, образы произошедшего, стойкое ощущение беспомощности, утрата доверия к окружающему миру, постоянная готовность к опасности, что существенно нарушает социальную адаптацию и качество жизни.

Формирование посттравматического стрессового расстройства определяется не только объективной тяжестью события, но и особенностями реагирования. Значительное влияние оказывают возраст и пол пациента, уровень психической устойчивости к стрессу, особенности эмоционального и когнитивного восприятия, общее физическое, психическое состояние, а также сформированность психологических механизмов адаптации к обстоятельствам. Одинаковая ситуация может вызывать принципиально разные последствия у разных людей.

Важный фактор – частота воздействия стресса. При регулярном или повторяющемся психотравмирующем опыте психика не успевает восстановить внутренние ресурсы, компенсаторные механизмы. Накопление стрессовых реакций приводит к истощению адаптационных возможностей, повышает риск развития устойчивых психических расстройств. Лица, неоднократно становившиеся жертвами или свидетелями насилия, относятся к группе повышенного риска по формированию ПТСР.

Дополнительным фактором выступает выраженный уровень невротизма. Пациенты с данным типом личности склонны к усиленному внутреннему переживанию негативных событий, постоянному мысленному возвращению к травмирующим ситуациям, их повторной эмоциональной переработке. Часто такие воспоминания сопровождаются искаженной интерпретацией произошедшего, что усиливает тревогу, формирует более тяжелые последствия, чем объективная ситуация.

Особое значение имеет стиль эмоционального реагирования. Повышенная вероятность развития посттравматического стрессового расстройства отмечается у лиц, склонных к подавлению эмоций, избеганию их выражения в стрессовых условиях. Неспособность к эмоциональной разрядке, проговариванию переживаний приводит к внутреннему накоплению напряжения, что делает этот тип реагирования более уязвимым к развитию ПТСР по сравнению с открытыми или внешне выраженными формами поведения.

Симптомы и признаки

Клиническая картина посттравматического стрессового расстройства характеризуется отсроченным развитием, отсутствием немедленной реакции со стороны психики после перенесенного травмирующего воздействия. Обычно первые симптомы формируются спустя несколько дней или недель после события, однако часто манифестация расстройства происходит через месяцы. В ряде клинических наблюдений признаки ПТСР впервые проявляются по прошествии шести месяцев и более, что затрудняет своевременную диагностику, маскирует проблему под иные психоэмоциональные нарушения.

Отсроченность симптомов объясняется особенностями переработки травматического опыта на уровне высшей нервной деятельности. Пациенты долго сохраняют внутреннюю фиксацию на произошедшем, регулярно возвращаясь к травмирующим воспоминаниям, что поддерживает состояние хронического эмоционального напряжения. Существенную роль играет и стратегия психологического избегания:

• человек сознательно или бессознательно отказывается обсуждать травмирующие события;
• избегает разговоров и контактов, способных напомнить о произошедшем, что препятствует адаптации, восстановлению.

На фоне внутреннего конфликта постепенно формируется синдром повышенной возбудимости. Он проявляется устойчивым чувством тревоги, внутреннего беспокойства, раздражительности, эмоциональной лабильности. Пациенты становятся вспыльчивыми, напряженными, склонными к резким реакциям на незначительные стимулы. Часто наблюдаются субъективные ощущения физического дискомфорта, связанные с постоянной активацией стрессовых механизмов.

С учетом временных характеристик и продолжительности клинических проявлений выделяют несколько форм посттравматического стрессового расстройства: острую, хроническую и отсроченную.

1. Острая форма диагностируется при сохранении симптомов в течение трех месяцев.
2. При отсутствии регресса, сохранении расстройства более трех месяцев заболевание приобретает хроническое течение.
3. В случаях, когда клинические признаки возникают спустя шесть месяцев и более после психотравмирующего события, речь идет об отсроченной форме ПТСР, отличающейся более скрытым, затяжным развитием.

Один из ведущих симптомокомплексов при ПТСР – эмоциональная отстраненность и утрата вовлеченности в происходящее. Пациенты утрачивают интерес к значимым событиям, демонстрируют сниженный или формальный эмоциональный отклик, часто выглядят безучастными к тому, что ранее вызывало живой интерес. При этом психическая активность остается сосредоточенной на прошлом травматическом опыте, который постоянно воспроизводится в сознании, постепенно истощает ресурсы восприятия текущей реальности. Это приводит к трудностям в проживании настоящего момента, снижает способность адаптироваться к изменяющимся условиям жизни.

Прогрессирование данных нарушений способствует формированию социальной дезадаптации. Пациенты ограничивают общение, избегают социальных контактов, стремятся к изоляции, минимизируют взаимодействие с окружающей средой. Эмоциональные реакции становятся скудными и однообразными, формируется состояние эмоционального онемения, при котором снижается способность испытывать радость, привязанность, удовлетворение от жизни.

Навязчивые проявления при посттравматическом стрессовом расстройстве имеют двустороннюю направленность, затрагивают как прошлый, так и будущий жизненный опыт. Воспоминания о травме спонтанно вторгаются в сознание, сопровождаются яркими образами, ощущением повторного переживания события, а в ночное время реализуются в виде тревожных, повторяющихся сновидений. Одновременно с этим искажается восприятие будущего: оно представляется неопределенным, лишенным четких ориентиров, перспектив. Пациент находится в постоянном ожидании возможного повторения травматической ситуации, что поддерживает высокий уровень тревоги, внутреннего напряжения.

Длительное существование симптомов без помощи приводит к развитию вторичных психических, поведенческих нарушений. На фоне хронической тревожности, эмоционального истощения могут формироваться депрессивные расстройства, повышенная агрессивность, раздражительность, выраженная нервозность. Иногда пациенты прибегают к дезадаптивным стратегиям совладания со стрессом, включая злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами, что усугубляет основное расстройство, осложняет лечение.